Mitä Mysimba on?

Mysimba on yhdistelmävalmiste, joka sisältää naltreksonia ja bupropionia pitkävaikutteisessa (depottabletti) muodossa. Yksi tabletti sisältää 8 mg naltreksonihydrokloridia (vastaa 7,2 mg naltreksonia) ja 90 mg bupropionihydrokloridia (vastaa 78 mg bupropionia).

Valmiste rekisteröitiin Euroopan lääkeviraston (EMA) toimesta maaliskuussa 2015 kauppanimellä Mysimba. Yhdysvalloissa sama lääke tunnetaan nimellä Contrave, ja FDA hyväksyi sen syyskuussa 2014. Kanadassa rekisteröinti tapahtui vuonna 2018.

Vaikutusmekanismi kohdistuu kahteen aivoalueeseen. Naltreksoni salpaa opioidireseptoreita ja poistaa proopiomelanokortiini- eli POMC-neuronien auto-inhibition hypotalamuksessa. Bupropioni estää dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinottoa, jolloin samat neuronit aktivoituvat. Yhdessä ne voimistavat reittejä, jotka säätelevät ruokahalua ja energiatasapainoa.

Miten kaksoismekanismi toimii käytännössä? Bupropioni stimuloi POMC-neuroneja, jotka vapauttavat kylläisyyssignaaleja. Näitä neuroneja säätelevät endogeeniset opioidit negatiivisen palautteen kautta. Naltreksoni katkaisee tämän palautesilmukan, jolloin aktiivisuus voi jatkua pidempään.

Tulos on ruokahalun ja mielitekojen heikkeneminen sekä kalorien saannin väheneminen. Lisäksi yhdistelmä vaikuttaa mesolimbiseen dopaminergiseen palkitsemisjärjestelmään ja voi muuttaa ruoan emotionaalista merkitystä.

Tärkeä yksityiskohta: ruokahalua hillitsevää tarkkaa neurokemiallista mekanismia ei tunneta täysin. Valmistaja toteaa tämän suoraan valmisteyhteenvedossa ja pakkausselosteessa.

Kenelle Mysimba on tarkoitettu

Mysimba on tarkoitettu aikuisille, joiden painoindeksi on vähintään 30 kg/m² (lihavuus) tai 27–30 kg/m² (ylipaino), kun taustalla on painoon liittyviä liitännäissairauksia – tyypin 2 diabetes, dyslipidemia tai hallinnassa oleva verenpainetauti.

Ehdoton edellytys on käyttö yhdessä vähäkalorisen ruokavalion ja lisääntyneen liikunnan kanssa. Pelkkä lääkitys ilman elämäntapamuutoksia ei tuota riittävää vaikutusta.

Kliinisissä tutkimuksissa oli yhteensä 4536 osallistujaa neljässä keskeisessä kokeessa. Keskimääräinen lähtöpaino oli 99,6–104,5 kg. Seuranta kesti 6–12 kuukautta.

Ehdottomat vasta-aiheet (käyttö kielletty) sisältävät:

• Hoitamaton / kontrolloimaton verenpainetauti (verenpaine ≥150/95 mmHg)
• Kouristuskohtaukset tai epilepsia anamneesissa
• Syömishäiriötausta
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö
• Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta
• Samanaikainen opioidien käyttö
• Äkillinen alkoholin tai bentsodiatsepiinien lopettaminen
• MAO-estäjien käyttö edeltävän 14 vuorokauden aikana
• Raskaus ja imetys
• Vaikea maksan vajaatoiminta
• Aivokasvain
• Kokaiini- tai muu stimulanttiriiippuvuus

Ostaminen verkosta: laillisuus ja saatavuus

Mysimba on Euroopassa ja Yhdysvalloissa tiukasti reseptilääke. Euroopan lääkevirasto seuraa sitä lisäseurannassa (additional monitoring) turvallisuuden varmistamiseksi.

Suomessa lääke on saatavilla myös yksityisten verkko-/etäklinikoiden kautta lääkärikonsultaation jälkeen. Tyypillinen prosessi: terveyskyselyn täyttäminen, lääkärin tekemä soveltuvuusarvio, reseptin kirjoittaminen ja lääkkeen lähetys. Hinta sisältää usein konsultaation, reseptin ja toimituksen.

Sivustot, jotka tarjoavat lääkettä ilman reseptiä tai ilman lääketieteellistä arviota, rikkovat lainsäädäntöä. Riskit sisältävät väärennetyt tuotteet, väärän annostuksen sekä sen, ettei lääkitystä valvota farmaseuttisesti.

Osa alustoista peittää puutteelliset menettelyt “nopean saatavuuden” lupauksilla. Eurooppalainen sääntelylinja on selkeä: reseptilääkkeen myynti ilman lääkärin konsultaatiota on laitonta.

Mysimban hinta verkossa

Mysimban hinta suomalaisissa apteekeissa on noin 110 € pakkauksesta (112 tablettia), noin 220 € (224 tablettia) ja noin 330 € (336 tablettia). Hinnat voivat vaihdella apteekista riippuen. Eurooppalaiset verkkopalvelut tarjoavat saman 112 tabletin pakkauksen alkaen noin 260 €:lla, mutta hinta sisältää lääkärikonsultaation ja toimituksen.

Annoksen titrausvaiheessa (ensimmäiset 4 viikkoa) 112 tabletin pakkaus kuluu nopeammin. Kun ylläpitoannos on saavutettu (4 tablettia päivässä), sama pakkaus riittää 4 viikoksi.

Toisin kuin monissa maissa, Mysimba saa Suomessa 40 %:n peruskorvauksen koodilla 3055. Kyseessä on kuitenkin rajoitettu peruskorvaus, joka myönnetään tiettyjen ehtojen täyttyessä:

Korvausoikeus voidaan myöntää aikuisille lihavuuden hoitoon lääkkeettömien menetelmien lisänä, jos hoitoa aloitettaessa potilaalla on:

• BMI vähintään 40 kg/m², tai
• BMI vähintään 35 kg/m² ja samanaikaisesti lääkityksellä hoidettava tyypin 2 diabetes, dyslipidemia tai kohonnut verenpaine.

Korvaus myönnetään aluksi 6 kuukaudeksi. Jatko on mahdollinen, jos paino on laskenut vähintään 5 % lähtöpainosta 16 hoitoviikon jälkeen.

Korvauksen saaminen edellyttää hoitavan lääkärin B-lausuntoa.

Kuinka sitä käytetään

Annostitraus tehdään asteittain neljän viikon aikana.

• Viikko 1: yksi tabletti aamulla
• Viikko 2: yksi tabletti aamulla ja yksi illalla
• Viikko 3: kaksi tablettia aamulla, yksi illalla
• Viikko 4 ja siitä eteenpäin: kaksi tablettia aamulla, kaksi illalla

Suurin suositeltu vuorokausiannos on neljä tablettia (32 mg naltreksonia, 360 mg bupropionia). Tabletit niellään kokonaisina – niitä ei saa pureskella eikä puolittaa. Ne on suositeltavaa ottaa ruoan kanssa tai aterian jälkeen.

Pitkävaikutteinen vapautuminen tarkoittaa, että vaikuttavat aineet vapautuvat hitaasti useiden tuntien aikana. Tabletin rikkominen häiritsee mekanismia ja lisää haittavaikutusten riskiä.

Verenpaineen säännöllinen seuranta on välttämätöntä. Hoito lopetetaan tietyissä haittatilanteissa, mukaan lukien verenpaineen nousu. Jos 16 viikon kohdalla paino ei ole laskenut vähintään 5 % lähtöpainosta, hoito keskeytetään.

Äkillistä lopettamista ei suositella. Annoksen asteittainen pienentäminen vähentää vieroitusoireiden riskiä. Unohtunutta annosta ei koskaan korvata kaksinkertaistamalla seuraavaa.

Kohtalaisessa tai vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa enimmäisannos on kaksi tablettia päivässä (yksi aamulla, yksi illalla).

Mysimba ja alkoholi

Alkoholin käyttöä hoidon aikana tulisi minimoida tai välttää kokonaan. Syitä on useita.

Kliiniset tiedot eivät ole osoittaneet farmakokineettistä yhteisvaikutusta bupropionin ja alkoholin välillä. Silti on raportoitu harvinaisia neuropsykiatrisia tapahtumia tai alentunutta alkoholitoleranssia potilailla, jotka ovat käyttäneet alkoholia hoidon aikana.

Runsas alkoholin käyttö lisää kouristuskohtausten riskiä. Bupropioni laskee kouristuskynnystä annosriippuvaisesti, ja alkoholi tuo tähän lisäriskin.

Samaan aikaan henkilöiden, jotka käyttävät säännöllisesti suuria määriä alkoholia, ei pidä lopettaa äkillisesti. Alkoholin vieroitusoireet lisäävät kouristusriskiä. Ennen hoidon aloittamista tarvitaan asteittainen vähentäminen lääkärin valvonnassa.

Naltreksonilla ei tunneta farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia alkoholin kanssa. Sen mukanaolo valmisteessa ei muuta suositusta rajoittaa alkoholia.

Mysimba ja ruokavalio

Valmiste toimii ruokahalun vaimentumisen kautta. Teho riippuu suoraan siitä, noudatetaanko vähäkalorista ruokavaliota.

Moni kuvaa “ruokamelun” (ruokaan liittyvien jatkuvien ajatusten) vähenevän tai katoavan. Makeanhimo voi heiketä selvästi. Pieni annos ruokaa tuottaa kylläisyyden tunteen.

Tablettien ottaminen ruoan kanssa vähentää ruoansulatuskanavan haittoja. Pahoinvointi on usein lievempi, kun lääke otetaan aamiaisen tai illallisen jälkeen. Rasvainen ruoka hidastaa ruoansulatusta ja voi lisätä epämukavuutta.

Tutkimuksissa osallistujille annettiin säännöllisesti ohjeita kalorien vähentämisestä ja fyysisen aktiivisuuden lisäämisestä. Yhdessä kokeessa, jossa neuvonta oli intensiivistä, tulokset olivat paremmat: 8,1 % painonlasku verrattuna 4,9 %:iin plaseboryhmässä.

Ilman syömiskäyttäytymisen muutosta lääke ei ole tehokas. Se helpottaa ruokavalion noudattamista, mutta ei korvaa tarvetta laskea kaloreita.

Diabeetikoilla insuliinin tai suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden annosta voi joutua säätämään. Painon lasku parantaa insuliiniherkkyyttä, mikä voi aiheuttaa hypoglykemiaa, jos glukoosia laskevien lääkkeiden annos pysyy ennallaan.

Varoitukset ja haittavaikutukset

Neuropsykiatriset haitat

Neuropsykiatriset oireet ovat keskeinen huolenaihe. Tutkimuksissa on raportoitu aggressiivisuutta, masennusta, itsetuhoisia ajatuksia, kognitiivisia häiriöitä, huimausta, ahdistuneisuutta, unihäiriöitä ja psykoottisia oireita.

Kouristuskohtauksia esiintyi 0,06 %:lla potilaista (2 tapausta 3239 tutkimusosallistujasta). Riski liittyy bupropionin annokseen ja riippuu monista tekijöistä. Aivovamman historia sekä samanaikainen kouristuskynnystä laskevien lääkkeiden käyttö lisäävät todennäköisyyttä.

Ruoansulatuskanavan ongelmat

Meta-analyysin mukaan pahoinvointia esiintyi 31 %:lla potilaista verrattuna 7 %:iin plaseboryhmässä. Ummetusta raportoitiin 18 % vs. 7 %. Oksentelu ja ripuli ovat myös yleisiä.

Tutkimuksessa 23,8 % potilaista lopetti hoidon haittavaikutusten vuoksi (plaseboryhmässä 11,9 %). Haittaluku (NNH) oli 12 kaikille ei-toivotuille tapahtumille ja 21 vakaville haittavaikutuksille.

Sydän- ja verisuonivaikutukset

Verenpaineen nousua havaittiin plaseboon verrattuna. Lisäksi raportoitiin enemmän sydämen rytmihäiriöitä. Laaja sydän- ja verisuoniturvallisuustutkimus lopetettiin ennenaikaisesti välitulosten vuotamisen vuoksi.

Varhaisissa tiedoissa raportoitiin sydäninfarktien vähenemistä. Täydellisessä analyysissa tämä etu katosi. Toinen koe (CONVENE) käynnistettiin vuonna 2016, mutta se lopetettiin pian sen jälkeen, kun Takeda päätti myydä oikeudet valmisteeseen.

Muut riskit

• Allergiset reaktiot, mukaan lukien Stevens–Johnsonin oireyhtymä
• Monimuotoinen eryteema – vaikea ihosairaus, jossa esiintyy punaisia ja kutisevia läiskiä
• AGEP (akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi) – punainen, hilseilevä ihottuma, jossa on näppyjä
• Rabdomyolyysi – lihaskudoksen hajoaminen, joka voi johtaa munuaisongelmiin, lihasheikkouteen ja kipuun
• Ohimenevä maksaentsyymien nousu

Bupropionilla on teratogeeninen potentiaali. Käyttö raskauden aikana on kielletty. Naltreksoni ja bupropioni erittyvät rintamaitoon – imetys on vasta-aihe.

Käyttäjäkokemukset

Arviot Mysimbasta jakautuvat kahteen leiriin. Osa potilaista kertoo selvästä ruokahalun laskusta ja tasaisesta painonpudotuksesta – keskimäärin 6–11 kg muutamassa kuukaudessa. Monet kuvaavat “ruokamelun” katoamista: ruoka-ajatukset, erityisesti makeaan liittyvät mieliteot, eivät enää hallitse arkea. Toiset eivät huomaa vaikutusta tai lopettavat käytön haittavaikutusten vuoksi jo ensimmäisinä päivinä.

Tyypillinen kuva alkuviikoilla

Pahoinvointi, unettomuus, väsähtänyt tai “sumuinen” olo ja päänsäryt ovat tavallisia. Useimmilla oireet lievittyvät ensimmäisen tai toisen viikon loppuun mennessä. Osa potilaista kuitenkin raportoi haittojen olleen niin voimakkaita, että työssä käyminen vaikeutui tai hoito oli pakko keskeyttää.

Usein mainitut plussat

• 10–20 kg painonpudotus muutamassa kuukaudessa
• Makeanhimon ja “roskaruoan” halun heikkeneminen
• Tunne siitä, että syömistä on helpompi hallita
• Mielialan paraneminen joillakin käyttäjillä

Usein mainitut miinukset

• Voimakas vatsakipu ja ruoansulatusongelmat
• Jatkuvat päänsäryt
• Keskittymisvaikeudet

Vertailu muihin lääkkeisiin

Osa potilaista, joille pistettävät GLP-1-agonistit (Wegovy, Mounjaro) eivät sopineet, kertoo paremmista kokemuksista Mysimban kanssa. Toisilla tilanne on päinvastainen – Mysimba on koettu vähemmän tehokkaaksi tai haittavaikutuksia on ollut enemmän.

Tärkeä varoitus

Harvinaisissa tapauksissa käyttäjät kertovat mielialan selvästä heikkenemisestä aina masentuneisiin ajatuksiin asti. Tämä on bupropionin tunnettu haittavaikutus. Jos tällaisia oireita ilmenee, lääkitys tulee lopettaa välittömästi ja hakeutua lääkäriin.