Sildenafiili: käsite ja vaikutusmekanismi

Sildenafiili on suun kautta otettava, selektiivinen fosfodiesteraasi-5:n (PDE-5) estäjä, jonka Pfizer kehitti erektiohäiriön hoitoon. Lääke hyväksyttiin FDA:ssa maaliskuussa 1998 kauppanimellä Viagra – ja siitä tuli ensimmäinen tehokas suun kautta otettava valmiste tähän käyttöaiheeseen.

Vaikutus perustuu luonnollisen erektioreaktion vahvistamiseen. Seksuaalisen stimulaation aikana paisuvaishermot ja endoteelisolut vapauttavat typpioksidia, joka aktivoi guanylaattisyklaasia. Tämä nostaa syklisen guanosiinimonofosfaatin (cGMP) pitoisuutta paisuvaiskudoksen sileässä lihaksessa.

cGMP aiheuttaa sileän lihaksen relaksaation, jolloin veri virtaa helpommin penikseen ja erektio voi pysyä. PDE-5 puolestaan hajottaa cGMP:tä ja näin erektio sammuu. Sildenafiili estää tätä entsyymiä ja pidentää cGMP:n vaikutusta.

Sildenafiili kohdistuu ensisijaisesti PDE-5:een ja vaikuttaa vain vähän muihin fosfodiesteraaseihin. Tämä on tärkeää turvallisuuden kannalta: esimerkiksi vaikutus sydämen toimintaan liittyvään PDE-3:een on noin 4000 kertaa heikompi, ja verkkokalvon PDE-6:een noin 10 kertaa heikompi. Tämän selektiivisyyden vuoksi sydän- ja näköhaitat ovat yleensä harvinaisia.

Miten lääke käyttäytyy elimistössä:

• Noin 40 % otetusta annoksesta päätyy verenkiertoon
• Huippuvaikutus saavutetaan tyypillisesti noin tunnin kuluttua
• Puoliintumisaika on noin 3–5 tuntia
• Aineenvaihdunta tapahtuu maksassa
• Erittyy pääosin suoliston kautta (80 %), pienempi osa munuaisten kautta (13 %)

Kenelle sildenafiili on tarkoitettu

Sildenafiili on tarkoitettu miehille, joilla on erektiohäiriö – eli pitkäkestoinen kyvyttömyys saavuttaa tai ylläpitää erektiota, joka riittää tyydyttävään yhdyntään.

Kliinisissä tutkimuksissa oli mukana vähintään 18-vuotiaita miehiä, joilla erektiohäiriö oli orgaanista, psykogeenistä tai sekamuotoista alkuperää. Teho on osoitettu laajassa etiologiassa: diabetes, verenpainetauti, sydän- ja verisuonitaudit sekä tila radikaalin prostatektomian jälkeen.

Meta-analyysi 10 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (2123 miestä sai sildenafiilia, 1131 plaseboa) osoitti: annoksen optimointi johti onnistuneeseen yhdyntään (vähintään 60 % yrityksistä) 49 %:lla miehistä verrattuna 11 %:iin plaseboryhmässä. Hoitohyvän saavuttamiseen tarvittava potilasmäärä (NNT) oli 2,7.

Teho erityisryhmissä

Ikääntyneillä (65+) tulokset ovat vertailukelpoisia koko väestöön. Rodullisia eroja tehossa ei havaittu. Tyypin 1 diabetesta sairastavista miehistä 66,6 % raportoi erektion parantuneen verrattuna 28,6 %:iin plaseboryhmässä.

Selkäydinvamman saaneilla potilailla havaittiin myös selkeä paraneminen. Psykogeenisessä erektiohäiriössä teho raportoitiin jopa 90 %:ksi, orgaanisessa (esimerkiksi diabeteksen aiheuttamassa) tyypillisesti 60–70 %:ksi.

Pitkän aikavälin tutkimukset (1–3 vuotta) osoittivat: yli 95 % hoitoa jatkaneista potilaista kertoi olevansa tyytyväinen vaikutukseen ja seksuaalisen toimintakyvyn parantuneen.

Sildenafiilin ostaminen verkosta: laillisuus ja saatavuus

Sildenafiilia on saatavilla sekä alkuperäisvalmisteena (Viagra) että lukuisina geneerisinä versioina. Pfizerin patenttisuoja päättyi useimmissa maissa noin vuosina 2012–2013, ja Yhdysvalloissa joulukuussa 2017.

Vuodesta 2018 alkaen FDA on hyväksynyt 15 valmistajaa geneerisen sildenafiilin tuotantoon Yhdysvalloissa. Näistä seitsemän toimii Intiassa. Eurooppalainen patentti päättyi huhtikuussa 2020.

Geneeristen valmisteiden tärkeimmät valmistajat

• Orion Pharma – suomalainen lääkeyhtiö, joka myy sildenafiilia kauppanimillä Valinger (Puolassa) ja Fulfeel (muilla alueilla). Tabletit sisältävät 25, 50 tai 100 mg sildenafiilisitraattia.
• Actavis (nykyään osa Tevaa) – suuri geneeristen lääkkeiden valmistaja, joka tarjoaa sildenafiilia vakiannoksina. Teva teki Pfizerin kanssa sopimuksen geneerisen valmisteen myynnistä Yhdysvalloissa joulukuusta 2017 alkaen.
• Stada – saksalainen yhtiö, joka keskittyy edullisiin lääkkeisiin. Sildenafiili Stada on laajasti saatavilla Euroopassa.
• Sandoz (Novartiksen tytäryhtiö) – yksi maailman suurimmista geneeristen lääkkeiden valmistajista. Sildenafiili Sandoz on saatavilla monissa maissa.
• Ratiopharm (Tevan omistama) – suosittu geneerinen brändi Saksassa ja muualla Euroopassa.

Geneeristen bioekvivalenssi

Geneeristen valmisteiden valmistajien on osoitettava, että tuote on lääketieteellisesti vastaava alkuperäisvalmisteen kanssa. Tämä tarkoittaa vastaavaa laatua, vahvuutta, stabiilisuutta ja tehoa. Tutkimukset vahvistavat bioekvivalenssin imeytymisen nopeuden ja määrän osalta.

Kaikki luetellut valmistajat toimivat eurooppalaisten GMP-standardien (Good Manufacturing Practice) mukaisesti. Erot liittyvät apuaineisiin, pakkaukseen ja hintaan – eivät vaikuttavaan aineeseen tai tehoon.

Sildenafiilivalmisteiden hinta

Sildenafiilin hinta Suomessa vaihtelee huomattavasti alkuperäisvalmisteen (Viagra) ja geneeristen välillä. Alkuperäisen Viagran pakkaus (100 mg, 30 tablettia) maksaa usein yli 260 €, kun taas geneerinen valmiste voi maksaa noin 60 €. Suomen apteekeissa on saatavilla sildenafiiligeneerisiä useilta valmistajilta: Pfizer, Sandoz, Teva, Orion, Ratiopharm. Geneerisen sildenafiilin 100 mg hinta on noin 25–28 € / 10 tablettia. Suuremmissa pakkauksissa tabletin yksikköhinta laskee.

Telelääketieteen palveluissa tabletin hinta voi olla korkeampi, koska saat “avaimet käteen” -palvelun lääkärin konsultaatiolla ja lääkkeen toimituksella.

Yksinkertaisesti: geneeriset sisältävät saman vaikuttavan aineen ja toimivat samalla tavalla, mutta maksavat moninkertaisesti vähemmän. Hintaero selittyy tutkimus- ja markkinointikuluilla, joita kantaa käytännössä vain alkuperäisvalmisteen valmistaja.

Suomessa sildenafiili kuuluu rajoitetun peruskorvauksen piiriin (rajoitettu peruskorvaus). Kela korvaa enintään 6 annosta kuukaudessa. Korvauksen saamiseksi tarvitaan resepti, jossa on mainittu lääketieteellinen diagnoosi – esimerkiksi tietyn sairauden aiheuttama erektiohäiriö.

On myös syytä huomioida, ettei korvaus koske kaikkia tilanteita. Jos lääkettä määrätään ei sairauden hoitoon vaan yleiseen elämänlaadun parantamiseen, Kela voi evätä korvauksen. Joka tapauksessa sildenafiili on reseptilääke – sitä ei voi ostaa ilman lääkärin määräystä.

Mielenkiintoista on, että joissakin maissa sildenafiili on luokiteltu uudelleen apteekkien kautta tapahtuvaan ilman reseptiä -luovutukseen farmaseutin valvonnassa. Tämä koskee erityisesti Yhdistynyttä kuningaskuntaa, Norjaa ja Puolaa.

Kuinka sildenafiilia käytetään

Sildenafiilia otetaan tarvittaessa noin tunti ennen suunniteltua seksuaalista aktiivisuutta. Hyväksyttävä aikaväli on 30 minuutista 4 tuntiin ennen yhdyntää. Enintään yksi annos 24 tunnissa.

Tavanomainen aloitusannos on 50 mg. Tehon ja siedettävyyden mukaan annos voidaan nostaa 100 mg:aan tai laskea 25 mg:aan. Iäkkäille potilaille sekä maksa- tai munuaisten vajaatoimintaa sairastaville suositellaan aloitusta 25 mg:lla.

Tabletti niellään kokonaisena veden kanssa. Sen voi ottaa ruoan kanssa tai ilman, mutta rasvainen ateria hidastaa imeytymistä ja voi siirtää vaikutuksen alkamista.

Sildenafiili toimii vain seksuaalisen stimulaation yhteydessä. Se ei aiheuta “automaattista” erektiota eikä lisää seksuaalista halua. Tarvitaan normaali kiihottuminen ja esileikki.

Vaikutus kestää noin 4–6 tuntia, mutta tämä ei tarkoita jatkuvaa erektiota. Valmiste helpottaa erektion saavuttamista stimulaation aikana tämän ajan sisällä.

Sildenafiili ja alkoholi

Sildenafiilin ja alkoholin välillä ei ole todettu suoria farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia. Liiallinen alkoholin käyttö voi kuitenkin heikentää kykyä saavuttaa erektio ja siten vähentää tablettien hyötyä.

Kohtuullinen alkoholinkäyttö on yleensä mahdollista, mutta suuria määriä kannattaa välttää ennen sildenafiilin ottamista. Alkoholi laajentaa verisuonia ja laskee verenpainetta – yhdessä sildenafiilin kanssa tämä voi voimistaa verenpainetta alentavaa vaikutusta.

Suositus: rajoita alkoholi 1–2 annokseen sildenafiilin käytön yhteydessä.

Sildenafiili ja ruokavalio

Sildenafiilia voi ottaa ruoan kanssa tai tyhjään vatsaan. Rasvainen ruoka hidastaa imeytymistä ja voi siirtää vaikutuksen alkamista noin 30–60 minuuttia.

Jos tavoitteena on nopeampi vaikutus, lääkkeen ottaminen tyhjään tai lähes tyhjään vatsaan on usein parempi vaihtoehto. Jos otat lääkkeen ruoan kanssa, valitse kevyt ateria ilman liiallista rasvaa.

Greippimehu estää CYP3A4-entsyymiä, joka on sildenafiilin keskeinen aineenvaihduntaentsyymi. Tämä voi nostaa sildenafiilin pitoisuutta veressä ja lisätä haittavaikutusten riskiä. Vältä greippiä 24 tuntia ennen ja 24 tuntia jälkeen annoksen.

Varoitukset ja haittavaikutukset

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat päänsärky, kasvojen punoitus (kuumotus), nuha, dyspepsia ja huimaus. Nämä reaktiot liittyvät vasodilataatioon (verisuonten laajenemiseen) ja ovat yleensä lieviä tai keskivaikeita.

Näköhäiriöt ovat harvinaisia: sinivihreä sävy tai näön sumentuminen. Ne liittyvät PDE-6:n estoon verkkokalvossa ja ovat tavallisesti ohimeneviä.

Vakavat haittavaikutukset

• Hypotensio. Sildenafiili voi aiheuttaa lievän ja tilapäisen verenpaineen laskun. Selkeää yhteisvaikutusta monien verenpainelääkkeiden kanssa ei yleensä havaita, mutta varovaisuus on tarpeen etenkin monilääkityksessä.
• Priapismi (erektio, joka kestää yli 4 tuntia) vaatii välitöntä hoitoa pysyvien vaurioiden estämiseksi. Riski on suurempi potilailla, joilla on sirppisoluanemia, leukemia tai multippeli myelooma.
• Äkillinen näön tai kuulon menetys. Harvinaisia tapauksia ei-arteriittisesta etummaisesta iskeemisestä näköhermopatiasta (NAION) ja kuulon menetyksestä on raportoitu. Oireiden ilmetessä lääkitys on lopetettava välittömästi.

Sydän- ja verisuoniriskit

Tutkimusten mukaan terveessä väestössä sydän- ja verisuonihaitat ovat yleensä vähäisiä ja liittyvät vasodilataatioon. Potilailla, joilla on taustalla sydänsairaus, vakavampien tapahtumien riski on kuitenkin mahdollinen.

Viagran markkinoille tulon (1998) ensimmäisinä kuukausina FDA kirjasi 69 kuolemantapausta potilailla, jotka olivat käyttäneet lääkettä. Useimmat tapaukset (46) liittyivät sydän- ja verisuonitapahtumiin, 2 aivohalvaukseen ja 21 tapauksessa syy jäi epäselväksi. 12 tapauksessa kuolema saattoi liittyä vaaralliseen yhdistelmään sildenafiilia ja nitraatteja – angina pectoriksen hoitoon käytettäviä lääkkeitä.

Konteksti on tärkeä: tuohon mennessä lääkkeelle oli kirjoitettu yli 3,6 miljoonaa reseptiä. Suurin osa menehtyneistä oli iäkkäitä miehiä, joilla oli jo ennestään sydänongelmia. FDA korosti, että lääke on itsessään turvallinen oikein käytettynä, mutta se on ehdottomasti vasta-aiheinen nitraatteja käyttäville potilaille.

Alkuvaiheen kliiniset tutkimukset sulkivat pois potilaat, joilla oli vaikea sydänsairaus: sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti tai aivohalvaus viimeisen 6 kuukauden aikana, hoitamaton verenpainetauti, verenpaine <90/50 tai >170/100 mmHg.

Ehdottomat vasta-aiheet

Nitraattien samanaikainen käyttö – orgaaniset nitraatit angina pectorikseen (isosorbididinitraatti, isosorbidimononitraatti, nitroglyseriini). Yhdistelmä voi aiheuttaa mahdollisesti fataalin hypotension.

Nitraatteja sisältävät “katuhuumeet” (amyylinitraatti, butyylinitraatti – “poppers”). Lisäksi riociguat (guanylaattisyklaasin stimulaattori).

Jos potilas saa vahingossa nitraatteja sildenafiilin vaikutusaikana ja kehittyy vaikea hypotensio, tarvitaan infuusiohoitoa ja alfa-adrenergisia agonisteja. Nitraatteja saa antaa aikaisintaan 24 tuntia sildenafiilin ottamisen jälkeen.

Käyttäjien kokemukset

Vuoden 2005 loppuun mennessä sildenafiilia oli käyttänyt yli 27 miljoonaa miestä maailmanlaajuisesti, joista noin 17 miljoonaa Yhdysvalloissa. Pitkä käyttöhistoria antaa jo aineistoa lääkkeen pitkäaikaisesta tehosta ja turvallisuudesta.

Neljän vuoden tutkimuksessa joustavalla annostuksella oli mukana 979 miestä (keskimääräinen ikä 58 vuotta). Mukana oli potilaita, joilla oli liitännäissairauksia: verenpainetauti (28 %), diabetes (22 %), kohonnut kolesteroli (14 %). Tulokset osoittivat vaikutuksen pysyvän: vuosittain vain noin 3 % lopetti lääkkeen riittämättömän tehon vuoksi. Koko seuranta-aikana vain 6,3 % luopui lääkkeestä tästä syystä. Hoitoon liittyviä vakavia haittavaikutuksia ei raportoitu.

Yli 94 % osallistujista kertoi olevansa tyytyväinen hoitoon ja seksuaalisen toimintakyvyn parantuneen koko neljän vuoden ajan. Tämä viittaa siihen, ettei pitkäaikaisessa käytössä teho yleensä heikkene (ei kehity takyfylaksiaa).

Potilaspalautteet

Useimmat miehet kuvaavat lääkkeen vaikutuksen alkavan nopeasti ja itseluottamuksen palautuvan. Tyypillisissä positiivisissa kokemuksissa vaikutus alkaa noin 30–60 minuutissa. Ne, jotka käyttävät verkko-/etäpalveluja reseptin saamiseen, arvostavat prosessin helppoutta ja yksityisyyttä.

Alkuperäisvalmiste vs. geneeriset

Miehet, jotka ovat vaihtaneet alkuperäisestä Viagrasta eri valmistajien geneerisiin, eivät yleensä huomaa eroa tehossa – vaikuttava aine on sama. Geneeristen tärkein etu on selvä kustannussäästö samalla hoitotuloksella. Osa mainitsee pieniä eroja apuaineissa (esimerkiksi tabletin liukenemisnopeudessa), mutta kliiniseen vaikutukseen sillä ei yleensä ole merkitystä.